FORMULIR PENDAFTARAN SISWA/SISWI BARU SMP ISLAM TERPADU

                 FORMULIR PENDAFTARAN SISWA/SISWI  BARU SMP ISLAM TERPADU

TAHUN PELAJARAN 2013/2014

1.      Nama                                : ……............……………………………………………

2.       Tempat/ Tanggal Lahir       : …………………………………………………………

3.       Alamat lengkap                 :…………………………………………………………

4.       No. telepon/ Hp               :…………………………………………………………

5.       Agama                             :....………………………………………………………

6.       Asal sekolah                    :…………………………………………………………

7.       Nama orangtua :     Ayah : …………………………………………………………

                                     Ibu   :…………………………………………………………

8.       Alamat orang tua lengkap :…………………………………………………………

9.       Nama wali (jika ada)       :......... ……………………………………………………

10.   Alamat Wali                   :...…………………………………………………………           

                      

                                                                                                    Cikedal , ........…2013

 Calon Siswa

                                                                                                        (……..........……)

FORMAT ISIAN SISWA BARU SMP ISLAM TERPADU YANUBA

TAHUN PELAJARAN 2013 / 2014

A. KETERANGAN PRIBADI SISWA ( No 1 s.d 4 harus sesuai dengan data yang tercantum dalam STTB SD / MI)

1.    Nama Lengkap      :…………………………………………………

Nama Panggilan      :....………………………………………………

2.    Jenis kelamin          :................………………………………………

3.    Tempat / Tanggal lahir    :............……………………………………

4.    Agama                  :…………………………………………………

5.    Kewarganegaraan  :...………………………………………………

6.    Anak Ke               :............…………………………………………

7.    Jumlah Sauadara kandung  :....………………………………………

8.    Jumlah saudara tiri             :…………………………………………

9.    Jumlah saudara angkat      :..…………………………………………

10.Anak                                :  Yatim / Piatu / Yatim Piatu*

            11.Bahasa sehari-hari.           : Indonesia / sunda / Asing

   B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

1.    Alamat                            :.....………………………………………

2.    Nomor Telpon Rumah    :..…………………………………………

3.    Tinggal pada                   : .............…………………………………

4.    Jarak tempat tinggal ke sekolah :...........……………………………

5.    Ke sekolah dengan          :…………………………………………

         C.  KETERANGAN KESEHATAN

6.    Berat Badan                   :............................………………………

7.    Tinggi Badan                  :.…………………………………………

8.    Golongan darah               :..………………………………………

9.    Penyakit yang pernah diderita     : ……………………………… 

-TBC                     : Tahun ……………………………..

- Malaria                : Tahun ……………………………..

- Cacar                  : Tahun ………………………………

- Lainnya               : Tahun ……………………………..

10.Kelainan Jasmaniah            :……………………………………

         D. KETERANGAN ORANG TUA / WALI

11.Nama

Ayah kandung              :…………………………………………………………

Ibu kandung                 :…………………………………………………………

12.Pendidikan Tertinggi      :.....………………………………………………………

Ayah kandung              :…………………………………………………………

Ibu kandung                 :…………………………………………………………

13.Pekerjaan / Jabatan       : PNS / ABRI/ Pegawai Swasta/ Tani / ……………..*

14.Nama Wali Murid         :...............………………………………………………

15.Pendidikan Tertinggi     :....………………………………………………………

16.Hubungan terhadap anak   :...……………………………………………………

17.Pekerjaan Jabatan             : PNS / ABRI/ Pegawai Swasta/ Tani / ………..*

18.Jumlah penghasilan Orang Tua Wali   :

-       Ayah                                           : ……………………………………/ Bulan

-       Ibu                                              : …………………………………. / Bulan

         E. KETERANGAN PENDIDIKAN

19.Asal Sekolah

-       SD /MI                                           : ………………………………….

-       Tahun dan Nomor STTB                 : ………………………………….

-       Lama Belajar                                  : ………………………………….

20.Diterima di sekolah ini                           :

-       Tanggal                                          : …………………………………

-       Di Tingkat                                      : …………………………………

                                                                                                   Cikedal, ....……2013

Calon Siswa

     ( ……..…………)

*Coret yang tidak perlu

Download formulirnya Klik Form PSB Yanuba